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AS LER /DORT NO BRASIL

Texto atualizado em oficina sobre LER/DORT do Comitê Técnico do Ministério da Saúde

I. INTRODUÇÃO

Este texto tem o objetivo de dar ao leitor uma idéia atualizada dos principais pontos de discussão sobre as Lesões por Esforços Repetitivos (LER)/ Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT).

II. DEFINIÇÃO

As LER/DORT por definição são um fenômeno relacionado ao trabalho, caracterizado pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores. Entidades neuro-ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos podem ser identificadas ou não. Freqüentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente.
São resultado da superutilização das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular e da falta de tempo de sua recuperação.

III. OUTRAS NOMENCLATURAS

LER/DORT são termos utilizados como sinônimos de Lesões por Traumas Cumulativos, Distúrbios Cervicobraquiais Ocupacionais, Síndrome Ocupacional do “Overuse”.
Cada denominação tem relação com a história do processo de reconhecimento da doença como ocupacional nos diferentes países.
A tendência mundial no meio científico atual é substituir as antigas denominações por Work Related Musculoskeletal Disorders (WRMD), cuja tradução no Brasil foi Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT).

IV. FATORES DE RISCO

Não há uma causa única e determinada para a ocorrência de LER/DORT.
A literatura mostra que vários são os fatores existentes no trabalho que podem concorrer para a ocorrência de LER/DORT.
São eles: repetitividade de movimentos, manutenção de posturas inadequadas por tempo prolongado, esforço físico, invariabilidade de tarefas, pressão mecânica sobre determinados segmentos, trabalho muscular estático, choques e impactos, vibração, frio e fatores organizacionais.
Para que os fatores acima possam ser considerados de risco para a ocorrência de LER/DORT é importante que se observe a sua intensidade, duração e freqüência.
Ressaltamos a importância da organização do trabalho caracterizada pela exigência de ritmo intenso de trabalho, pelo conteúdo pobre das tarefas, pela existência de pressão, autoritarismo das chefias, mecanismos de avaliação, punição e controle da produção dos trabalhadores em busca da produtividade, desconsiderando a diversidade própria do homem.

V. PROCESSO DE RECONHECIMENTO DAS LER/DORT COMO DOENÇA OCUPACIONAL NO BRASIL. SITUAÇÃO ATUAL.

Os registros de vários países demonstram o alto contingente de trabalhadores atingidos pelas LER/DORT.
Alguns deles enfrentaram e enfrentam ainda epidemias de LER/DORT.
No Brasil, a partir de 1987, quando a doença passou a ser reconhecida como ocupacional pela Previdência Social, os registros de casos aumentam a cada ano, passando a ser as mais prevalentes entre as doenças ocupacionais, segundo informações daquela instituição.
E por que se observa esse aumento ininterrupto?
Alguns se utilizam da teoria psicossomática para a explicação do fenômeno, atribuindo a ocorrência de LER/DORT à interação entre “aparelhos psíquicos atípicos ” e atividades repetitivas. Outros acreditam que a ocorrência de LER/DORT seria a expressão de conflitos psíquicos de personalidades histéricas. Outros advogam a má intenção dos trabalhadores para obter compensações financeiras.
As hipóteses acima focalizam a existência do problema no homem, enquanto a tendência atual é de considerar o adoecimento como expressão da interação do homem e seu meio.
Essa forma, vários fatores devem ser considerados na explicação do fenômeno LER/DORT:

# intensificação do trabalho e de outras características da organização do trabalho predisponentes para a ocorrência de LER/DORT;

# aumento da expressão social dos acometidos, que acabam tendo maior poder de pressão sobre os órgãos públicos e empresas para que tomem providências quanto à prevenção, assistência, reabilitação, indenização e legislação;

# aumento do número de trabalhadores acometidos e diversidade dos ramos de atividades nos quais se encontram inseridos;

# disseminação do problema em larga escala entre categorias profissionais da classe média;

# ampliação dos canais de informações facilitando o diagnóstico e notificação;

# ampliação de espaço social para a manifestação de pessoas com dor crônica.

Há uma distância entre o conhecimento adquirido através dos estudos e sua aplicação através da legislação.
No caso das LER/DORT, a literatura internacional já evidenciava a sua existência em larga escala desde a década de 70.
No entanto, apenas em meados da década de 80, casos diagnosticados como tenossinovite entre digitadores levaram os sindicatos de trabalhadores em processamento de dados a lutar pelo reconhecimento dessas doenças como fruto da profissão.
Em 6 de agosto de 1987, atendendo à reivindicação dos sindicatos, o Ministério da Previdência Social publicou a Portaria 4062, que reconheceu a tenossinovite do digitador como doença ocupacional. Embora utilize a expressão tenossinovite do digitador, estende a possibilidade do acometimento de outras categorias profissionais que “exercitam os movimentos repetidos dos punhos”.
No aspecto preventivo, em 23 de novembro de 1990, o Ministério do Trabalho publicou a Norma Regulamentadora número 17, onde fixa normas e limites para as empresas onde há postos de trabalho que exigem esforços repetitivos, ritmo acelerado e posturas inadequadas.
Em 1991, o então Ministério unificado do Trabalho e da Previdência Social publicou a Norma Técnica de LER, que incorporava conhecimentos de literatura e da prática dos profissionais de saúde do país, incluindo várias entidades neuro-ortopédicas como LER e ampliando as categorias profissionais passíveis de acometimento.
No entanto, se há uma distância entre o conhecimento e a legislação, há leis que são cumpridas e outras que são simplesmente ignoradas.
Neste caso, embora houvesse a Portaria 4062 citada anteriormente e a Norma Técnica de 1991, na prática somente os digitadores conseguiam ter seus casos reconhecidos como ocupacionais.
Assim, em 1992, após eventos públicos de informações e discussões, as Secretarias de Estado da Saúde de São Paulo e de Minas Gerais publicaram a Norma Técnica sobre LER, cuja elaboração envolveu a sociedade civil, representantes de trabalhadores, empregadores, poder público e universidades.
Essa Norma Técnica teve o grande mérito de ter envolvido amplos setores sociais na sua elaboração e ter sido o resultado de um “consenso social”.
Em 1993 a Previdência Social atualizou sua Norma de 1991, incorporando conceitos consensuais que haviam se estabelecido e dando cobertura ampla aos acometidos.
Em 1996, a Previdência Social iniciou uma revisão da Norma de 1993, com o objetivo de cortar gastos.
Constituiu uma comissão exclusiva de médicos oriundos da perícia do INSS, do setor Saúde e Trabalho, da universidade.
Após protesto do movimento sindical resolveu abrir a comissão para a participação de médicos indicados pelas centrais sindicais.
A última versão, publicada no dia 20 de agosto de 1998, contém duas seções. A primeira delas, de atualização científica sobre o assunto, apesar de trazer informações importantes, em algumas partes se denuncia como uma espécie de “colagem de textos”, havendo contradições intrínsecas do seu corpo. A segunda seção, que trata dos benefícios propriamente ditos e critérios de concessão, ao contrário da primeira, foi escrita exclusivamente pela Previdência Social, que manteve o texto, a despeito de muitos protestos e sugestões de alterações enviadas.
Em linhas gerais, a Norma Técnica em vigor, sob forma de ordem de serviço (OS 606), cria obstáculos para a notificação de casos iniciais e cria critérios mais restritos para a concessão de benefícios, contradizendo, em alguns itens, a própria legislação.
Esse padrão se repete nas normas técnicas de Benzeno, PAIR e pneumoconioses, revistas no mesmo período, e está em acordo com a reforma previdenciária em curso no país.
O breve relato histórico acima do reconhecimento das LER/DORT no Brasil dá uma idéia das influências sócio-econômico-culturais no processo de reconhecimento de doenças ocupacionais: a importância da mobilização dos principais interessados, os trabalhadores acometidos, suas conquistas e perdas.

VI. PONTOS DE DISCUSSÃO

As LER/DORT suscitam polêmica em vários aspectos, basicamente pela singularidade da forma como aparecem e evoluem.
Intrigam prevencionistas, profissionais de segurança, tratamento e reabilitação, sociólogos, seguradoras, empresários e sindicalistas.

Prevenção

Se se considerar os fatores de risco para a ocorrência de LER/DORT anteriormente citados, facilmente se perceberá que a prevenção não depende apenas da correção de um problema ou outro.
Trata-se de dissecar a organização de trabalho, identificando aspectos que se constituem em fatores de risco. No entanto, freqüentemente a alteração desses aspectos entra em conflito com as gerências de planejamento e produção, como por exemplo, o número de funcionários para executar determinada tarefa. Freqüentemente há orientações das gerências de planejamento para que as chefias “apertem” o ritmo com o objetivo de produzir mais com menos gente. Essa filosofia tão disseminada vai frontalmente contra políticas de prevenção. Por outro lado, sabe-se que apenas o aumento de funcionários também não é a solução, se não houver um planejamento adequado.
O importante em todo esse processo de prevenção é que haja um acordo entre trabalhadores e empregadores. Esse acordo deve atingir todos os níveis hierárquicos da empresa, desde o redirecionamento das políticas até o comportamento individual das pessoas. Do lado dos trabalhadores, é fundamental que as negociações também atinjam desde as centrais até as organizações locais.
Para entender melhor o mecanismo de negociações, utilizemos um caso já célebre, o da categoria bancária, que negociou por volta de 18 meses um Programa de Prevenção e Acompanhamento sobre as LER/DORT.
Essa negociação ocorreu na Comissão Paritária de Saúde e Condições de Trabalho, composta pela Executiva Nacional dos Bancários e pela Fenaban.

O Programa contém 5 etapas:
1. Política de sensibilização: atividades dirigidas aos chefes, diretores e gerentes, com o objetivo de comprometê-los com a implantação do Programa.
2. Política de conscientização: atividades de informação e orientação, com o objetivo de conscientizar o conjunto de trabalhadores sobre a gravidade das LER/DORT, levando-os a desenvolver atitudes prevencionistas. Nesse aspecto, o Programa contém sugestões e orientações sobre mudanças na organização do trabalho, no mobiliário e nos equipamentos, para que sejam atingidas as transformações pretendidas.
3. Política de enfrentamento das LER/DORT: o Programa define medidas práticas e objetivas para diminuir a incidência e cronicidade de LER/DORT, como sugestões para elaboração de diagnósticos precoces, encaminhamento adequado dos lesionados ao INSS, para garantia de tratamento, de reabilitação e de respeito aos direitos previdenciários deste trabalhador.
4. Criação de um fluxograma: com o objetivo de orientar bancos e trabalhadores sobre como se conduzir para assegurar direitos dos trabalhadores, desde o aparecimento dos primeiros sintomas da doença ao retorno do funcionário ao trabalho.
5. Avaliação: construção de mecanismo de avaliação do Programa.

É previsto que o Programa deverá ser implementado por agentes multiplicadores. Estes agentes serão treinados por especialistas, que os tornarão aptos para informar, orientar, monitorar e estimular o conjunto dos funcionários à adoção de atitudes prevencionistas em relação às LER/DORT.
No entanto, é fácil perceber que do estabelecimento do Programa até sua aplicação há uma longa trajetória a ser percorrida pelas entidades sindicais e trabalhadores, que devem se apropriar do conhecimento e da negociação conquistados em acordo nacional.
A aplicação do Programa deve ser obtida através da ação concomitante das representações dos trabalhadores de nível nacional com a ação e negociação contínuas e cotidianas dos trabalhadores em cada agência.
Do contrário, todo o esforço de 18 meses não passará de letra morta.
Esse processo, que deve envolver todas as categorias de trabalhadores, apresenta-se no meio de grandes dificuldades, em uma conjuntura econômica e social desfavorável.
Assim, partindo-se do pressuposto de que a prevenção é fundamental, como prevenir constitui-se em um ponto de discussão: como comprometer empregadores e sindicatos em um processo de prevenção, que envolve negociações contínuas no dia-a-dia, em meio a uma conjuntura adversa? Quais são os fatores facilitadores e dificultadores para que esse processo ocorra? Quais são os argumentos capazes de facilitar esse processo?

Diagnóstico

No aspecto de diagnóstico, há uma revolução cultural a ser feita e é evidente que há um componente cultural por parte de muitos profissionais de saúde, que acreditam que o trabalhador tem sempre interesses secundários que extrapolam a questão saúde.
Assim sendo, uma dor precordial, sem expressão nos exames complementares acaba merecendo cuidados e respeito dos profissionais de saúde. A dor crônica supostamente atribuída a condições de trabalho, tão subjetiva como a dor precordial, é vista como simulação ou na melhor das possibilidades em manifestação psicológica de pessoas.
Esse comportamento por parte das empresas é até compreensível, pois reconhecer as LER/DORT nas proporções nas quais têm-se apresentado, significa reconhecer graves problemas nas condições de trabalho.
No entanto, esse mesmo comportamento por parte de profissionais de saúde traduz a falência do pensamento crítico. Em vez de adotar o comportamento mais fácil, o esperado seria a curiosidade em saber as causas de tantos casos de dor crônica em uma mesma empresa, por exemplo. Esse comportamento se exacerba quando há outros interesses e pressões, como acontece, por exemplo, no caso de médicos de empresa, convênio e seguradoras.
Esse aspecto cultural e social tem sido um fator de dificuldade de diagnóstico, além da falta de informação e capacitação dos profissionais.
Como propiciar o resgate do hábito de ouvir e acreditar no paciente é um dos desafios a ser enfrentado. Como colocar o objetivo de ajudar o paciente acima dos interesses de empresas, convênios e seguradoras? Como capacitar os profissionais de saúde para diagnosticar, tratar e reabilitar adequadamente?

Reconhecimento de uma doença ocupacional e incapacidade laboral

O reconhecimento de uma doença ocupacional tem influências sociais, econômicas e culturais, como vimos anteriormente.
Os critérios a serem estabelecidos dependem da instituição a reconhecer um quadro como ocupacional.
Tradicionalmente as seguradoras têm critérios mais restritos que instituições ligadas ao setor saúde, por exemplo, e muitas vezes semelhantes a de empresas.
Normalmente quando se fala em reconhecimento de um quadro como doença ocupacional e incapacidade laboral, a referência é a Previdência Social, que acaba determinando benefícios (auxílio-doença, auxílio-acidente, aposentadoria, estabilidade de um ano, etc), mas não se deve esquecer que para o setor Saúde, por exemplo, os critérios devem ser necessariamente mais amplos, pois pensa-se em prevenção e não em compensação. Deve-se utilizar instrumentos do conhecimento científico da melhor maneira, para se obter prevenção, diagnostico precoce, tratamento adequado e reabilitação.
Do ponto de vista das seguradoras, entre as quais a Previdência Social, o espectro de cobertura das seguradoras é uma questão quase que exclusivamente de correlação de forças, pouco tendo a ver com o conhecimento científico.
Portanto, os atores envolvidos devem ser identificados, classificados em interessados ou não na maior cobertura social. A partir daí, as estratégias devem ser traçadas.

Tratamento

O aspecto tratamento apresenta alguns nós de estrangulamento que devem ser enfrentados:

# a rede de tratamento de dor, pública ou privada, é de má qualidade, ineficiente;

# há uma profusão de clínicas de fisioterapia de péssima qualidade, nas quais o profissional cumpre papel burocrático;

# não há visão e estrutura interdisciplinares entre os serviços de saúde.

Apesar disso, o grande número de pacientes com LER/DORT e com algum poder de pressão, tem forçado algumas empresas e convênios a atitudes que acabam estimulando a mudança de alguns padrões. Além de certa exigência de melhoria de qualidade dos serviços de fisioterapia, a redescoberta da terapia ocupacional, a redescoberta da “boa medicina”, algumas práticas não convencionais como acupuntura, mochabustão, homeopatia/ fitoterapia, várias modalidades de trabalho corporal, Do-in entre outras, antes acessíveis apenas a poucos, têm se popularizado entre os pacientes, trazendo-lhes benefícios inegáveis. Empresas têm credenciado serviços com essas práticas ou reembolsam os pacientes, e em alguns serviços públicos há experiências bastante interessantes.
Mais que a diversidade de técnicas terapêuticas oferecidas, o grande ganho tem sido a concepção da necessidade da interdisciplinaridade e o aprendizado por parte dos pacientes de que há práticas alternativas mais eficazes do que a costumeira e exclusiva medicalização.

Como ampliar esses serviços? Como exigir qualidade no atendimento? Quais são os fatores facilitadores e dificultadores?

Reabilitação

O processo de tratamento e reabilitação não pode ser visto dissociadamente de questões como: para onde voltará o paciente “tratado” e “reabilitado”?
A reaquisição da capacidade de trabalho e de convivência com eventuais limitações é extremamente complexa e deve levar em conta vários fatores, entre os quais:

# natureza e extensão da lesão ou adoecimento: no caso das LER/DORT, é um processo de adoecimento insidioso carregado de simbologias negativas sociais, sofrido, com muitas incertezas, ansiedades, medos.

# precocidade do diagnóstico e do início do tratamento: na prática não se faz diagnóstico precode de LER/DORT. A fase inicial, de incômodo e fadiga, muitas vezes sem dor ou apenas com dor esporádica, não é percebida e valorizada pelo paciente. Essa percepção depende de informações e real espaço social de se revelar. Muitas vezes, ao procurar o médico, é este que não valoriza os primeiros sintomas, não dá informações, e nem desencadeia um processo de análise daquele posto de trabalho.

O início do tratamento depende também da existência de uma política de prevenção existente na empresa, isto é o tratamento do trabalhador depende também do “tratamento” do posto de trabalho.

Em geral observamos a inexistência de uma política de prevenção e restrições ao paciente para se tratar, a não ser em casos em que ele esteja beirando a incapacidade laboral.

# duração e qualidade do tratamento: quanto menos precoce o diagnóstico e tardio for o início do tratamento, mais tempo durará o tratamento e mais difícil será a reabilitação. E a grande maioria dos trabalhadores têm acesso a tratamentos padronizados e de má qualidade, o que diminui a possibilidade de uma reabilitação.

# precocidade do processo de reabilitação: o início da reabilitação se dá com o tratamento. O limite entre esses dois processos não existe.

# estabelecimento de metas e grau de recuperação física e emocional do paciente: quanto o paciente com LER/DORT consegue se recuperar? É preciso estabelecer metas conjuntas, a curto prazo e junto a esse processo de tratamento/ reabilitação, definir conjuntamente o momento de retornar à empresa.

# resignificação do conceito de incapacidade: um fenômeno relacionado à noção de “incapacidade” assim como vem sendo abordada (incapacidade como noção abstrata, que não atenta para as funções para as quais determinado trabalhador está incapacitado) é a percepção que o trabalhador acaba tendo sobre sua própria situação: acaba achando-se “inválido”, “incapaz” para desenvolver qualquer atividade, o que dificulta ainda mais o já conturbado processo de reabilitação profissional.

Há que se realizar diversos trabalhos no sentido de re-significar esse conceito: avaliar juntamente com o paciente suas reais possibilidades de trabalho, re-elaborar essa concepção que acaba tendo sobre si mesmo. Legitimar socialmente a idéia de que ele pode desempenhar outras atividades mostra-se também um caminho importante. A mudança do conceito de “incapacidade em abstrato” para “incapacidade parcial” contribuiria, assim, para modificar a relação que o paciente estabelece com sua nova condição, facilitando o processo de reabilitação.

# grau de receptividade da empresa e existência de uma política de prevenção: uma coisa é reabilitar um trabalhador com amputação de mão. Outra, muito diferente, é reabilitar dezenas e centenas de trabalhadores da mesma empresa.

Toda a estrutura hierárquica da empresa deve estar “sensibilizada” com essa política.

Reinserção no mercado de trabalho

A experiência nos mostra que trabalhadores de determinadas empresas “produtoras de LER/DORT” não conseguem se reinserir no mercado de trabalho, ou porque essas empresas são conhecidas de todos, ou porque a carteira está “suja” com o carimbo do INSS.
A situação é tão grave, que se antes uma montadora de componentes eletrônicos com experiência era preferida, atualmente é preterida, mesmo sem história anterior de LER/DORT. Isto porque as empresas receiam que o problema acabe “estourando em suas mãos”.

VII. CONCLUSÃO

Vários são os problemas identificados.
Sempre haverá aqueles que tentarão minimizar o problema, dizendo tratar-se de uma doença de mulheres, por exemplo, que nada tem a ver com o trabalho. Esquecem-se de que a maioria dos postos de trabalho repetitivo é ocupada por mulheres, e que experiências de sua substituição por homens não deram certo, pois estes acabaram adoecendo também, apesar da constituição mais robusta.
Para os setores interessados em construir soluções reais, é fundamental que se identifiquem os fatores facilitadores e dificultadores, bem como os atores envolvidos, para que a partir daí estratégias sejam traçadas.

outubro de 1998

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